Энтеропатия с потерей белка


Энтеропатия с потерей белка у собак

Olivier Dossin, DVM, PhD, DECVIM-CA Internal Medicine National Veterinary School - Institut National Polytechnique, University of Toulouse, France

Энтеропатия с потерей белка (ЭПБ) это клинический синдром, при котором происходит хроническая потеря белков (альбумина и, в большинстве случаев, глобулина) в желудочно-кишечном тракте. Диагностическим признаком является гипоальбуминемия.

Гипоальбуминемия как причина ЭБП

Обычно диагностика ЭПБ начинается с определения гипоальбуминемии у собак, теряющих вес, и в большинстве случаев, страдающих от хронической диареи, а иногда и - рвоты. Явные клинические признаки со стороны пищеварительной системы присутствуют невсегда, иногда у собак наблюдается пастозность,увеличение брюшной полости или одышка, являющаяся вторичной по отношению к выпоту в плевральную полость. Как только гипоальбуминемия обнаружена, необходимо определить уровень снижения синтеза белка (печеночная недостаточность) или степень увеличения потери белков. Повышенная потеря белков происходит через почки - нефропатия с потерей белка (НПБ), через слизистую оболочку кишечника (ЭПБ), через кожу при тяжелых и обширных эксудативных повреждениях - сильные ожоги, и при тяжелом гнойном перитоните или пиотораксе. Альбумин, к тому же, является показателем воспаления, но гипоальбуминемия, сопровождаемая воспалением, встречается редко. Если отсутствуют явные клинические признаки, указывающие на гипоальбуминемию, то при диагностике можно исключить ЭПБ. Исключение НПБ происходит на основании анализа мочи, при котором определяется отношение белок-креатинин в моче. Печеночная недостаточность исключается при помощи анализа желчнных кислот (перед и после приема пищи) до того, как начинаются диагностические тесты на ЭПБ. У собак с ЭПБ не всегда присутствует комбинация гипоальбуминемии и гипоглобулинемии (пангипопротеинемия). В некоторых случаях НПБ (например, у мягкошерстного пшеничного терьера) или печеночная недостаточность (атипичный результат анализа желчной кислоты) наблюдаются и вызывают подозрение на ЭПБ. В таком случае убедиться в наличии ЭПБ можно, сделав анализ кала на определение уровня ингибитора протеиназы Альфа-1 (1 PI). Анализ крайне специфичен, поэтому настоятельно рекомендуется ознакомиться с инструкцией, представленной лабораторией гастроэнтерологии Техасского университета (см. http://vetmed.tamu. edu/gilab). Данный анализ также можно использовать в качестве скрининг-теста для выявления скрытой формы заболевания у пород собак с высокой распространенностью ЭПБ, таких как мягкошерстные пшеничные терьеры, а также как последующий анализ при оценке реакции на лечение. Как только ЭБП диагностирована, необходимо идентифицировать причину заболевания, вызвавшего ЭБП, для того, чтобы в дальнейшем подобрать соответствующее лечение. При этом любые осложнения, связанные с ЭБП необходимо записать в карту пациента.

Причина возникновения ЭПБ

Сильная инвазия кишечными паразитами у молодых собак может являтся причиной возникновения ЭПБ, особенно при анкилостомозе у молодых собак. Исследование фекалий методом флотации поможет исключить данное заболевание. В случаях с ЭПБ, также рекомендуется провести эмпирическое лечение (например, фенбендазол 50мг/кг в течение 3-5 дней). Следующим шагом является определение типа поражения, вызвавшего ЭПБ. Чаще всего ЭПБ ассоциируют с хроническим воспалением кишечника и вторичной лимфангиэктазией у собак. Однако ЭПБ регистрируют при кишечном гистоплазмозе и питиозе, а также при кишечной неоплазии, особенно лимфоме. УЗИ брюшной полости позволяет определить и локализовать поражения. Гиперэхогенная исчерченность слизистой оболочки стенки кишечника недавно была ассоциирована с ЭПБ и дилатацией кишечника у собак с чувствительностью 75% и специфичностью 96% при диагностике ЭПБ, вне зависимости от причины. Такие неспецифичные изменения, как увеличенная толщина стенок кишечника и пониженная их слоистость исследуются при помощи УЗИ брюшной полости.

Грибковые заболевания типа гистоплазмоза или питиоза обычно связаны с очаговым или многоочаговым увеличением толщины стенок кишечника с/без снижения слоистости или отдельных частей кишечника, но на УЗИ их невозможно отличить от неоплазии.

Диффузионная неоплазия кишечника, типа, лимфомы, может отражаться на УЗИ, изменения при данном заболевании схожи с изменениями при воспалительных заболеваниях кишечника (увеличенная толщина стенок). Хотя снижение слоистости стенок, скорее всего, указывает на неоплазию кишечника. Очевидно, что УЗИ не является диагностическим инструментом при определении причин ЭПБ. Следовательно, для назначения правильного лечения необходимо произвести дополнительные анализы. При значительном увеличении толщины стенок кишечника проводится пункционная биопсия поврежденных частей или лимфатических узлов. При помощи биопсии можно диагностировать микоз или неоплазию кишечника, особенно в случае с лимфомой. Хотя, в большинстве случаев, биопсия кишечника нужна для постановки окончательного диагноза. ЭПБ также связана с хронической кишечной инвагинацией или хроническими изъязвлениями ЖКТ, являющимися вторичными по отношению к неоплазии или гастриноме.

Виды биопсии

Использование эндоскопической биопсии при гипоальбуминемии предпочтительнее, чем биопсия, проведенная при хирургическом вмешательстве по многим причинам. В первую очередь, хирургическая операция всегда несет риск возможного расхождения шва, а также период восстановления после хирургического вмешательства всегда более длительный. Однако, в случае, если эндоскопия не позволяет добраться до фокальных изменений кишечника, при постановке окончательного диагноза и, особенно, при исключении неоплазии, лучшим вариантом может стать хирургическая биопсия. Лапаротомия является единственным способом взятия биопсии при липогранулёме, которая может развиваться вдоль брыжейки. Для предотвращения расхождения швов при ЭПБ рекомендуют использовать серозную «заплатку» в месте взятия биопсии. Если УЗИ брюшной полости показывает незначительные изменения или вообще не показывает никаких изменений, то необходимо использовать эндоскопию. Автор статьи предпочитает делать эндоскопию не только в месте поражения, но и вокруг него, т.к. распространение поражения не всегда гомогенно, а наиболее явные поражения можно обнаружить в подвздошной кишке (например, лимфангиэктазия). Рекомендуется взять порядка 8-12 проб биопсии хорошего качества, чтобы установить патологию крипт и лимфангиэктазию. Патология крипт часто сопровождает ЭПБ у собак и заключается в расширении крипт, заполненных белковоподобным материалом, клетками слущенного эпителия и клетками воспалительного инфильтрата. Лимфангиэктазия не всегда наблюдается у собак с ЭПБ, распространение этого поражения очаговое и, следовательно, его нелегко найти с помощью локализованной хирургической или эндоскопической биопсий. Увеличенный лимфатический сосуд можно легко повредить, если проводить биопсию неправильно, кроме того неправильно проведенная биопсия даст ложноотрицательный диагноз на лимфангиоэктазию. Также, возможно, что другие изменения проницаемости слизистой оболочки кишечника, такие как преграждающие зоны энтероцита, приводят к потере белка.

Возможные осложнения и последствия при ЭПБ

Гипокобаламинемия наблюдается почти у всех собак с ЭПБ, следовательно, ее нужно обязательно отражать в карте пациента. Гипокобаламинемия является фактором прогноза заболевания. В некоторых случаях гипокобаламинемия может быть крайне тяжелой и способствовать дальнейшему ухудшению состояния кишечника, так как кобаламин очень важен для быстрого деления таких клеток, как энтероциты. Поэтому для собак с ЭПБ рекомендуется кобаламиновая поддержка, пока его количество в крови находится ниже уровня нормальных значений. Можно сделать одну инъекцию кобаламина во время ожидания результата анализов (250 - 1500 мкг в зависимости от веса собаки).

Иногда у собак с ЭПБ наблюдается гипокальцемия. Снижение ионизированного кальция может вызвать припадок, особенно у йоркширских терьеров, следовательно, требуются внутривенная инъекция кальция. Возможно одновременное развитие гипомагниемия из-за нарушенного всасывания магния в кишечнике и, вероятно, из-за его повышенного выведения из кишечной полости. Также у собак с ЭПБ наблюдается пониженная концентрация витамина D, чему, вероятно, способствует гипокальциемия. Иногда плевральный выпот осложняет случаи ЭПБ, поэтому их всегда нужно документировать перед применением наркоза при таких процедурах, как эндоскопия и хирургическое вмешательство при взятии биопсии слизистой оболочки кишечника.

У собак с ЭПБ может наблюдаться состояние гиперкоагуляции, что связано со снижением концентрации антитромбина III в плазме крови, а также увеличением комплексов тромбин-антитромбин и, возможно, других сложных механизмов.

У 10% собак с ЭПБ сообщается о тромбоэмболических осложнениях. Внезапная смерть, связанная с легочной тромбоэмболии, является возможным летальным осложнением ЭПБ.

Прогноз ЭПБ

Прогноз заболевания у собак всегда предсказуем. В большинстве случаев, ЭПБ связанная с хроническим воспалением кишечника, при правильном лечении проходит, и состояние резко улучшается. Но иногда, несмотря на агрессивное лечение, здоровье некоторых собак так и не улучшается. Первоначальная реакция на терапию является важным фактором прогноза; если состояние собаки не улучшается через две недели после начала лечения, то, как правило, это плохой прогноз. Если ЭПБ сопровождается такими тяжелыми нарушениями коагуляции, как тромбоз, то прогноз также неблагоприятный. Клинический индекс активности хронической энтеропатии у собак (CCECAI) выше 12 может быть показателем нечувствительности к назначенному лечению или даже показателем для эвтаназии, если показатель индекса остается таким же в течение 3 лет после постановки диагноза ЭПБ с воспалением кишечника. Для определения индекса CCECAI см. Allenspach K и др. хронические энтеропатии у собак: оценка факторов риска при неблагоприятных результатах. J Vet Int Med, 2007, 21(4):700-708. Наличие увеличенных лимфатических капилляров в пробах биопсии кишечника недавно было связано с более длительным временем выживания.

Виды лечения:

Нутритивная поддержка

У собак с ЭПБ часто наблюдается сильный недостаток энергии и белка. Настоятельно рекомендуется обеспечить животное высокоэнергетическими, высокоуглеводными диетами с низким содержанием клетчатки и жира, т.к. усвояемость белка и жиров затруднена. Также можно добавить в рацион вареные яичные белки. Чтобы улучшить усвояемость обычно рекомендуют частое питание маленькими дозами. Поскольку ЭПБ часто связана с воспалительными заболеваниями кишечника, рекомендуют новые белковые диеты. Элементные диеты, включающие олигопептиды и аминокислоты или парентеральное питание, могут использоваться в крайних случаях, т.к. они очень дорогие.

Лечение осложнений

При резком снижении активности антритромбина и риска развития тробмоза у пациента можно использовать свежезамороженную плазму и стандартную терапию гепарином (200 ед/кг подкожно 3 раза в день с мониторингом коагуляции). Онкотическая поддержка оказывается в наиболее тяжелых случаях гидроксиэтилкрахмалом или очищенным альбумином для собак (www.abrint.net). В некоторых случаях эта временная поддержка может улучшить ответ на лечение, поскольку снижается отечность стенок кишечника, связанная с лимфангиоэктазией.

Однако, если антитромбин или альбумин постоянно выводятся из кишечника, то эти процедуры не обеспечат долговременного эффекта. Недостаток магния, кальция и кобаламина исправляется путем парентерального питания.

Лечение хронической энтеропатии

При обнаружении инфекционного заболевания или неоплазии необходимо назначить специфичное лечение. При хронических воспалениях, связанных с ЭПБ, или в случае с липогранулемой рекомендуется лечение иммунодепрессантами. Сначала применяется комбинация кортикостероидов (преднизолон: 2-3мг/кг в день с постепенным уменьшением дозы) и циклоспорин (5мг/кг в день).

Данное лечение необходимо, т.к. заболевание угрожает жизни животного. В случае неудачи вместе со стероидами можно применить азатиоприн. Сообщается о том, что хлорамбуцил (0,1-0,2 мг/кг с последующим уменьшением дозы до минимальной) вместе с преднизолоном являются возможным способом лечения и показывают улучшение выживаемости во время преднизолон-азатиоприн комбинации. Начав лечение с внутривенных стероидов можно повысить эффективность лечения, т.к. абсорбция препаратов кишечником всегда находится под сомнением при ЭПБ. В крайне редких случаях ЭПБ частично отвечает на антибиотикотерапию, поэтому может помочь метронидазол (10мг/кг два раза в день в течение 2-3 недель).

Последующие меры и решение о прекращении лечения

Как только гипоальбуминемия вылечена, рекомендуются ежемесячные клинические осмотры (индекс активности воспалительных заболеваний кишечника у собак плюс масса тела) и измерения альбумина в крови. Также настоятельно рекомендуется регулярная дегельминтизация, поскольку собаки с ЭПБ крайне чувствительны к кишечным паразитам. Как только состояние животного стало стабильным, дозировку стероидов снижают (на основе клинических признаков и уровня альбумина в крови), как минимум, в течение 4 недель. Автор, как правило, уменьшает дозировку стероидов в течение 6 недель, при регулярных телефонных консультациях. После того, как состояние собаки становится стабильным без стероидов, можно приостановить применение циклоспорина или других иммунодепрессантов. Оценка здоровья животного производится через 4 недели без какого-либо назначенного лечения. В случае рецидива, собаке назначаются стероиды или, что желательнее, циклоспорин, если у владельцев нет материальных проблем, или если побочные эффекты при лечении стероидами являются не приемлемыми. Как только у собаки возникает рецидив, лечение иммунодепрессантами проводится на протяжении всей жизни. Собаки должны находиться на диете, которая была выбрана при назначении лечения. В случае смены пищевых диет необходим тщательный мониторинг за рецидивом.

В заключении надо добавить, что случаи с ЭПБ эффективно поддаются лечению, если диагностика и лечения были предприняты вовремя и адекватно.

Подготовлено по материалам: «ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2012 г.» для webmvc.com

webmvc.com

Энтеропатии с потерей белка у соба – ИВЦ МВА

Ветер Д.С. – руководитель терапевтического отделения ИВЦ МВА, ветеринарный врач, специалист визуальной диагностики.

Бобровский М.А. – ветеринарный врач-терапевт ИВЦ МВА  соискатель кафедры ветеринарной хирургии.

Масимов Эдуард Нусратович - ветеринарный врач ИВЦ МВА , дерматолог, эндокринолог, терапевт, кандидат биологических наук.

Энтеропатии с потерей белка (PLE) - это синдром, характеризующийся хронической потерей белка в просвет желудочно-кишечного тракта животных. PLE достаточно редко встречается у человека, однако это довольно распространенное осложнение, встречающееся у собак и намного реже у кошек. Наиболее подверженными к данному синдрому породами собак являются: йоркширские терьеры, ротвейлеры, немецкие овчарки, норвежские лундехаунды, золотистые ретриверы, басенджи, боксеры, ирландские сеттеры, пудели, мальтезы  и шарпеи.

 Авторы статьи не выявили достоверной корреляции PLE с определенным полом и возрастом животных. Однако в одном исследовании сообщалось, что в 61% случаев PLE у йоркширских терьеров, это были самки; средний возраст животных составлял 7.7 ±  3.0 лет.

Как правило, данный синдром может развиться на фоне первичных воспалительных заболеваний кишечника (лифоцитарно-плазмоцитарного, эозинофильного энтерита и д.р.), лимфангиэктазии, лимфомы кишечника, грибкового поражения (гистоплазмоза), острого бактериального или вирусного энтеритов, аутоиммунных заболеваний кишечника и некоторых других патологических процессах. При этом клиническая картина может выглядеть несколько вариабельно, в зависимости от этиологии заболевания.  Среди общих клинических признаков, отражающих наличие PLE, можно выделить следующее:

  • Хроническую, реже острую, диарею.
  • Разной степени выраженности кахексию.
  • Хроническую рвоту. (Рвота - достаточно частый симптом. Однако она может отсутствовать у некоторого процента пациентов или присутствовать на сравнительно поздних этапах  заболевания).
  • Ухудшение или полное отсутствие аппетита.
  • Периферические отеки конечностей.
  • Наличие асцита, в более редких случаях гидроторакса.

Последние два симптома, обусловлены снижением онкотического давления крови, вследствие гипоальбуминемии (15-25 г/л). Животные с хронической диареей и рвотой, при несвоевременном обращении владельцев, могут поступать с симптомами анемии (от умеренной до ярко выраженной), дегидратации, гиповолемии/гиповолемического шока. Одышка и признаки дыхательной недостаточности могут наблюдаться у пациентов со скоплением значительного количества жидкости в грудной полости. Пальпация может выявить от умеренной до выраженной болезненность брюшной стенки, признаки флуктуации, объемные образования. В ходе проведения аускультации, возможно выявление признаков гидроторакса в виде приглушения звуков сокращения сердца. Следует отметить, что не у всех собак с PLE, присутствует выраженные клинические признаки; единственными симптомами могут быть снижение веса и гипоальбуминемия.

Во всех случаях гипоальбуминемии, с характерными для PLE клиническими признаками, проводимая диагностика должна быть достаточно агрессивной т.к. этиология синдрома разнообразна, а детальная проработка и исключение каждого заболевания по отдельности, а также оценка результативности эмпирически-назначенной терапии может занять достаточно много времени. Первой диагностической задачей, является установление причины потери белка. Исследование кожи необходимо для исключения поражений, способных привести к потере белка. Как правило, поражения кожи способные вызвать гипоальбуминемию, достаточно очевидны при первичном осмотре (например ожоги большой площади). Быстрый осмотр позволяет выяснить, действительно ли кожа является причиной гипоальбуминемии.

Следующим этапом диагностики является исключение нарушения синтеза альбумина печенью и потеря белка с мочой, вследствие нефропатий. Необходимо получить образцы мочи для проведения общего клинического анализа и оценки соотношения белок-креатинин, с целью установления факта протеинурии. В случае наличия серьезной нефропатии, у собак может наблюдаться разной степени выраженности азотемия. Исследование функции печени, должно включать определение уровня желчных кислот. 

Концентрация аминотрансфераз зачастую возрастает при разрушении гепатоцитов, однако интерпретация значений активности АЛТ, АСТ, ГГТ и ЩФ, должны проводиться с осторожностью, так как у некоторых собак с тяжелыми, хроническими заболеваниями печени, не отмечается высокого уровня гепатоцеллюлярных ферментов. Уровень глобулинов может сохранятся на нормальном уровне или быть незначительно повышен например в случае гистоплазмоза. Абсолютная гипопротеинэмия встречается реже, в основном на поздних стадиях заболевания.

Гиперхолестеринемия в сочетании с гипоальбуминемией, более характерна для PLE (вторично к хронической мальабсорбции) или печеночной недостаточности. В тоже время гиперхолестеринемия в в сочетании с гипоальбуминемией, наводит на мысли о потери белка вследствие нефропатии. Снижение уровня сывороточного кальция (общего и ионизированного) имеет многофакторную этиологию, ассоциированную со снижением альбумина как основного транспортного белка, снижением усвоения витамина D и нарушением усвоения магния. В клиническом анализе крови может наблюдаться лимфопения, особенно в случаях лимфангиэктазии; достаточно часто можно встретить признаки регенераторной, анемии, вследствие снижения усвоения железа и цианокобаламина.

Рис 1. Биохимический анализ крови

Рис 2. Клинический анализ крови

После исключения нарушений функций печени или заболеваний почек, при концентрации альбумина 15-25≤ г/л, PLE является разумным первичным диагнозом. Измерение ингибитора α1-антитрипсина (α1-протеазы) в образцах кала, может использоваться для дальнейшего подтверждения PLE. α1-антитрипсин имеет молекулярный вес, сходный с альбумином. Этот белок находиться в сосудистом и интерстициальном пространстве, в лимфе. В отличие от альбумина и других белков плазмы, α1-антитрипсин способен противостоять разложению кишечными и бактериальными протеазами.  При PLE, могут наблюдаться потери α1-антитрипсина в просвет кишечника и выведение его с калом, что может быть определено методом иммуноферментного анализа. Данный тест достаточно трудоемок в плане соблюдения точной методологии забора, хранения и транспортировки образцов. Определение α1-антитрипсина в кале, является полезным исследованием как для непосредственной диагностики PLE, так и для уточнения диагноза в случае сочетанного течения PLE с печеночной недостаточностью или нефропатией. Однако интерпретация результатов данного исследования может вызвать определенные сложности. В целом этот тест редко используется в клинической практике. На территории РФ, данное исследование не проводится.

“Золотым стандартом” PLE, является определение количества меченого изотопом хром-51 альбумина в кале, после его внутривенного введения. Практическое применений данного теста, также ограничено.

Последующая диагностика должна быть направлена на выявление этиологии текущей энтеропатии. Проведение рентгенологических исследований, в том числе рентгеноконтрастных исследований ЖКТ, как правило являются мало информативными. Ультразвуковая диагностика является полезным исследованием для обнаружения специфических изменения кишечной стенки. Например утолщение стенки кишечника и наличие гиперэхогенных полос в подслизистом слое может свидетельствовать о наличии лимфангиэктазии. Еще более выражено эти признаки наблюдаются в случае приема жирной пищи накануне исследования, что приводит к большему расширению лимфатических сосудов стенки кишечника. Ультразвуковая диагностика может выявить очаговые изменения, не доступные для эндоскопической визуализации.

Исследование кала может выявить наличие яиц паразитов или простейших. Судановое окрашивание кала используется для определения стеатореи, что указывает на плохое усвоение жиров. Цитологическое исследование мазков фекалий может выявить гифы  грибов.

Окончательный диагноз устанавливается после забора биоптатов для проведения гистологического исследования. Биопсия может быть выполнена посредством ЭГДС, лапаротомии или эндоскопически-ассистированной лапаротомии. Выбор того или иного метода забора биопсии зависит от многих факторов,таких как наличие эндоскопических навыков, наличие данных о вероятной локализации патологического очага, наличия необходимого эндоскопического оборудования и д.р.. Из преимуществ проведения лапаротомии, можно выделить возможность полнослойного забора биоптата а также возможность забора материала из нескольких сегментов кишечника, недоступных в случае применения гибкой эндоскопии. Однако понятие “полнослойный материал” не является синонимом “диагностически значимый”. Большое внимание должно быть уделено наложению серозно-мышечных швов, которые в случае PLE, могут представлять угрозу из-за длительной регенерации, и угрозы несостоятельности шва. 

Во многих случаях очаги поражения невозможно увидеть со стороны серозной оболочки а т.к. некоторые причины PLE могут быть локально расположены в разных отделах кишечника, важно иметь возможность визуализировать их со стороны слизистой оболочки. В случае же забора материала во время проведения  гибкой эндоскопии, возможно выявить характерные изменения слизистой оболочки кишечника и провести точечный забор материала. Забор материала нужно осуществлять из нескольких отделов кишечника, стараясь взять не менее 5-6 образцов из двенадцатиперстной и подвздошной кишки (по данным Willard, M., статистически, данный отдел кишечника наиболее часто вовлекается в патологический процесс приводящий к развитию PLE). Несмотря на то, что окончательный диагноз будет поставлен на основании патоморфологии,  в некоторых случаях можно поставить предварительный диагноз (как в случае лимфангиэктазии) опираясь на характерные изменения слизистой оболочки, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании (многочисленные, диффузные, расширенные лимфатические сосуды, могут быть визуализированы как большие белые везикулы на слизистой оболочке). Признаки дилатации лимфатических сосудов, лучше визуализируются при скармливании жирной пищи перед проведением исследования.

Стратегия лечения PLE основывается на выборе адекватной нутрицептивной терапии и контроле уровня воспаления. В случае постановки диагноза на ранних стадиях диагностики, при выявлении очевидных патогенетических факторов (наличие в образцах кала простейших, яиц гельминтов или выявление возбудителей парво/  коронавирусного энтеритов в ректальных смывах), необходимо сосредоточить внимание на лечении выявленной патологий согласно действующим рекомендациям.

Животные  поступившие с нестабильными показателями гемодинамики, в состоянии шока, нуждаются в проведении интенсивной терапии. Классический подход к проведению интенсивной терапии животным  с гиповолемическим шоком (особенно в случае наличия выпота в анатомические полости или периферическими отеками мягких тканей, свидетельствующих о возможном низком онкотическом давлении), будет отличаться тем, что быстрое введение больших объемов кристаллоидов до введения коллоидов может быть необоснованным из-за низкого онкотического давления и неспособности вследствие этого удержать вводимый объем жидкости.

Болюсное введение кристаллоидов, в начале терапии, должно быть скорректировано в сторону уменьшения объемов и увеличения времени введения или должно проводиться максимально аккуратно при наличии лабораторно подтвержденных сведений о концентрации альбумина. Коллоидным раствором выбора, может являться волювен в дозировке 3мл/кг или альбумин 0.5-1г/кг в/в. В последующей терапии, также может потребоваться дополнительное введение альбумина, для поддержания онкотического давления крови. Многие пациенты поступают в состоянии от умеренной до выраженной дегидратации вследствие острой/хронической диареи и/или рвоты, и поэтому им, параллельно со стабилизацией гемодинамики, должна быть проведена адекватная инфузионная терапиия, направленная на регидратацию.

Проведение торакоцентеза, и удаление жидкости из грудной полости целесообразно в тех случаях, когда скопление ее значительных объемов, могут приводить к развитию дыхательной недостаточности. Назначение фуросемида в таких случаях нецелесообразно и может привести к усугублению дегидратации и снижению ОЦК. В некоторых случаях сильной анемии (RBC 2-3 х 1012/л

vetacademy.ru

Энтеропатия с потерей белка - Ветеринарная клиника доктора Шустовой | Ветеринар Балаково

Энтеропатия с потерей белка — клинический синдром, возникающий вследствие повышения проницаемости кровеносных капилляров слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта для белков плазмы крови или вследствие потерь лимфы из расширенных лимфатических сосудов.

Белки плазмы крови синтезируются в печени и клетках ретикулоэндотелиальной системы. Они выводятся из организма с мочой, пищеварительными соками, секретами, молоком, потом. Содержание белков в плазме постоянно, что определяется существованием механизма регуляции синтеза и распада.

Энтеропатия с потерей белка

При уменьшении содержания белка альбумина во внутрисосудистом пространстве включается механизм, замедляющий скорость распада альбуминов в клетках всех органов. Альбумины из интерстициального (межклеточного) пространства начинают поступать в кровь, обеспечивая постоянную концентрацию в сосудистом русле. Этот же механизм действует при замедлении скорости синтеза альбуминов в печени. Под его влиянием одновременно с уменьшением скорости синтеза альбуминов уменьшается и скорость их распада. Равновесие между скоростями синтеза и распада восстанавливается, но уже на более низком уровне. Общее количество альбуминов во внутрисосудистом и внесосудистом пространствах оказывается пониженным.

Скорость синтеза альбуминов понижается также при уменьшении числа печеночных клеток, при нарушении их функции под влиянием воспаления или лекарственных средств. Замедление скорости синтеза альбуминов может развиться также и вследствие нарушения функции рибосом.

Гипопротеинемия (пониженное содержание белка в крови) при многих болезнях развивается не вследствие замедления синтеза белков плазмы крови, а из-за увеличения их потерь из кровеносных капилляров в просвет желудочно-кишечного тракта. В желудке и в тонкой кишке белки подвергаются действию пищеварительных соков и распадаются до аминокислот. В дальнейшем часть их выводится с калом, часть всасывается и, подобно аминокислотам диетического происхождения, утилизируется клетками органов и тканей. Постоянная утечка белков из кровяного русла в какой-то мере компенсируется ускорением их синтеза.

Причины энтеропатии с потерей белка:

1) Потеря белка с лимфой (врожденный лимфангиолейомиоматоз кишечника, вторичное расширение лимфатических сосудов, болезни сердца, повреждение лимфатических сосудов, цирроз печени, хронический панкреатит, врожденные пороки лимфатических сосудов, отравление мышьяком).

2) Потеря белка с экссудатом (эрозии и язвы слизистой оболочки, множественные язвы или эрозии желудка, повышение проницаемости слизистой оболочки желудка, инфекции, системные заболевания соединительной ткани, аллергическая гастроэнтеропатия, эозинофильный гастроэнтерит, коллагеновый колит).

Энтеропатия с потерей белка чаще всего развивается при следующих заболеваниях:

  • язва желудка (особенно при хронической форме заболевания);
  • рак желудка;
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • язвенный колит;
  • острый вирусный или эозинофильный гастроэнтерит;
  • лямблиоз;
  • системная красная волчанка.

Симптоматика

Энтеропатия с потерей белка

Клиническая картина очень разнообразна и во многом зависит от основного заболевания.

Наиболее распространенные симптомы:

— хроническая диарея,

— тошнота,

— рвота,

— отеки (особенно на нижних конечностях), иногда лимфатические отеки в разных местах,

— асцит, выпот жидкости в плевральной полости и перикарде,

— потеря веса, в тяжелых случаях истощение,

— симптомы дефицита витаминов А и D.

Диагностика

Для исключения заболеваний печени и почек проводятся анализ мочи,  клинический и биохимический анализ крови.

Энтеропатия с потерей белка

Для анализа крови будут характерны гипоальбуминемия (пониженное содержание белка альбумина в кроми), гипоглобулинемия (пониженное содержание глобулина), гипокальциемия (пониженное содержание кальция), лимфопения (пониженная концентрация лимфоцитарных кровяных клеток) и анемия (пониженная концентрация эритроцитов).

На УЗИ выявляется утолщение стенок кишечника.

При подозрении на энтеропатию с потерей белка показано эндоскопическое обследование. Внутренний осмотр желудка и кишечника позволяет увидеть язвы, опухоли или другие нарушения в структуре стенок.

Дифференциальная диагностика проводится по следующим заболеваниям:

— лимфоцитарный колит;

— гипоальбуминемия;

— расстройства всасывания;

— перикардит;

— сальмонеллез;

— кардиомиопатия.

Также должны быть исключены хронические заболевания почек и печени.

Лечение

Лечение энтеропатии с потерей белка складывается из нескольких этапов:

  • Лечение основного заболевания.
  • Лечебная диета (исключить из рациона жиры, содержащие триглицериды с длинной цепью; высокобелковая диета, а иногда дополнительные белковые добавки в виде готовых препаратов; восполнение недостатка витаминов и минералов (кальций, железо, магний, цинк); при необходимости парентеральное питание).
  • Лечение осложнений.
  • Лечение хронической энтеропатии (при хронических воспалениях, связанных с энтеропатией с потерей белка рекомендуется лечение иммунодепрессантами).
  • При обнаружении инфекционного заболевания или неоплазии необходимо назначить специфичное лечение.

Как только гипоальбуминемия вылечена, рекомендуются ежемесячные клинические осмотры и измерения альбумина в крови. Также настоятельно рекомендуется регулярная дегельминтизация, поскольку собаки с энтеропатией с потерей белка крайне чувствительны к кишечным паразитам.

Как только у собаки возникает рецидив, лечение иммунодепрессантами проводится на протяжении всей жизни. Собаки должны находиться на диете, которая была выбрана при назначении лечения. В случае смены пищевых диет необходим тщательный мониторинг за рецидивом.

veterinar-balakovo.ru

Энтеропатия с потерей белка у собак

Усвоение питательных веществ (особенно белка) – основа основ жизни любого млекопитающего. Вот только если этот процесс нарушен, последствия будут крайне тяжелыми. Хороший пример — энтеропатия с потерей белка у собак. Это – крайне опасное состояние, устранять которое следует немедленно! Пытаться самостоятельно вылечить питомца с ЭПБ мы настоятельно не советуем, так как без соответствующих знаний и опыта начинание это обречено на провал.

Так что такое ЭПБ у собак? Грубо говоря, это такое патологическое состояние, при котором белок интенсивно уходит из тканей в просвет кишечника. Интересно, что это заболевание характерно именно для собак. У кошек, к примеру, оно встречается в разы реже.

Практика ветеринаров по всему миру доказывает, что чаще всего патология встречается у следующих пород животных:

За все время половозрастной предрасположенности официально выявлено не было… Но у тех же терьеров в подавляющем большинстве случаев болеют самки (более 62% от общего числа обращений). Кроме того, среднестатистический возраст – примерно восемь лет.

Чем питомец старее, тем сильнее у него выражены нарушения обменных процессов, слабее иммунитет и, соответственно, выше вероятность развития различных патологий.

Отметим, что точные причины возникновения ЭПБ неизвестны. Точнее, их известно слишком много. На основании этого многие ветеринары пришли к выводу, что проблема – комплексная, к ее развитию приводит комбинация ряда неблагоприятных факторов.

Читайте также:  Грибковый отит у собак: симптомы и лечение воспалений

В этом плане крайне опасны все разновидности воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В частности, энтериты (воспаление тонкого отдела кишечника). Некоторые авторы выделяют взаимосвязь заболеваний лимфатической системы и энтеропатии.

  • Почти наверняка к ЭПБ может привести лимфома кишечника.
  • Крайне опасны все разновидности грибковых патологий пищеварительной системы.
  • Есть небезосновательное мнение о том, что ЭПБ – ничто иное, как отдельная разновидность аутоиммунных заболеваний.

Проблема заключается еще и в том, что конкретной, «каноничной» клинической картины при этой болезни нет. Симптоматика крайне вариативна и зависит от сопутствующих предрасполагающих факторов.

Симптомы и диагностика

А сейчас — симптомы и диагностика. Сперва необходимо разобраться с симптоматикой заболевания:

  • Почти всегда заболевшие собаки страдают от хронического поноса.
  • Разумеется, во всех случаях выражено истощение.
  • Рвотные позывы и непосредственно рвота. Опять-таки, признак этот – спорный. Он есть примерно у половины заболевших собак, у других же рвота отсутствует напрочь. Кроме того, во многих случаях она начинает проявляться лишь в терминальной стадии патологии.
  • Аппетит сперва ухудшается, а затем и вовсе исчезает.
  • Характерный признак – отечность в области груди, живота, конечностей (белка в крови нет, ее жидкая фракция начинает просачиваться через стенки сосудов).
  • Водянка брюшной полости (асцит). Описаны также случаи водянки грудной полости (гидроторакс), но такое случается намного реже.

Заметим, что отечность и разные виды водянок – прямое следствие сильного падения онкотического давления. Если питомец страдает от постоянного поноса и рвоты, то у животного (при условии, что владельцы не обратились к ветеринару вовремя) обязательно разовьется анемия, сопровождаемая сильной бледностью всех видимых слизистых оболочек.

Читайте также:  Что делать когда собаку рвет глистами?

Характерно также обезвоживание, когда кожный покров становится сухим и напоминает пергамент, а шерсть на ощупь начинает походить на старую мочалку. Также пес становится очень апатичным, не может долго ходить, полностью отказывается от всех активных игр. Если у собаки начинается гидроторакс, первым признаком можно считать затрудненное дыхание, в ряде случаев питомец начинает постоянно сопеть, хрипеть и кашлять.

Как мы уже упоминали, диагностика сильно осложнена разбросом клинических признаков и отсутствием хотя бы примерной общей картины заболевания. А потому к делу подключают любые диагностические методики.

Итак. Обычная пальпация брюшной стенки нередко выявляет признаки сильной болезненности. В уже запущенных случаях можно четко ощущать, как под пальцами «перекатывается» жидкость, скопившаяся в брюшной полости. Совсем нехорошо, когда при прослушивании грудной клетки специалист выявляет приглушение тонов сердца (это говорит о том, что жидкость копится и в плевральной полости).

Важно! Еще раз упомянем о сложностях диагностики. Далеко не у всех собак клинические признаки вообще развиваются. Зачастую единственным симптомом является прогрессирующее истощение, а также увеличение количества белка в моче.

При выявлении повышенных уровней белка в крови, к диагностике следует подходить еще скрупулезнее: такой признак характерен для сотен других заболеваний, весьма далеких от ЭПБ. Если дело действительно в энтеропатии, времени у животного остается не так много, с лечением нужно поспешить.

Важно! Самой важной задачей ветеринарного специалиста становится установление точной причины, из-за которой организм собаки теряет белок.

  • А потому следует в первую очередь сосредоточиться на проверке всего желудочно-кишечного тракта.
  • Кроме того, особое внимание уделяют состоянию кожного покрова: так, обширные ожоги и дерматиты тоже могут приводить к ускоренной потере белка с мочой. Вполне вероятно, что в ходе диагностики «классической» ЭПБ выявлено не будет.

Само лечение ЭПБ у собак также напрямую зависит от конкретных причин патологии. Но почти всегда ветеринары используют противовоспалительные средства в различных комбинациях. Разумеется, при выявлении у животного очевидных предрасполагающих факторов (фрагменты и яйца глист в кале, признаки энтерита), в первую очередь следует сосредоточиться на их устранении.

Вполне возможно, что состояние собаки обусловлено «обычным» энтеритом, и после его излечения организм питомца быстро придет в норму.

Но в случаях, когда животное поступает в клинику при запущенном случае, в предкоматозном состоянии или с очень плохими показателями гемодинамики, времени на раздумья нет, нужно немедленно приступать к проведению интенсивной терапии.

  • Вводятся кровезамещающие жидкости, в идеале показано переливание крови или хотя бы плазмы.
  • Очень желательно проведение гемодиализа.
  • Животным в период ремиссии назначают рацион с высоким содержанием «легкого» и качественного белка, требуются также поливитаминные препараты.

vashipitomcy.ru


Смотрите также